Proszę o przesłanie następujących informacji w celu sporządzenia protokołu powypadkowego

Zgłoszenie wypadku

Dane poszkodowanego

Imię

Nazwisko

Nazwa stanowiska pracy

Numer Telefonu

Data urodzenia

PESEL

Seria i numer dowodu osobistego

Adres zamieszkania

Ulica

Numer domu/lokalu

Miasto

Kod pocztowy

Informacje dotyczące wypadku

Data Wypadku

Godzina wypadku

Rodzaj doznanego urazu

Bezpośrednia przyczyna wypadku

Miejsce wypadku

DOKŁADNY opis przebiegu całego zdarzenia (o której godzinie pracownik rozpoczął pracę, jakie czynności wykonywał, jak doszło do wypadku, jakiego urazu doznał poszkodowany, kto udzielił pierwszej pomocy, gdzie przewieziono poszkodowanego, czy przebywał w szpitalu, na jaki okres otrzymał zaświadczenie o niezdolności do pracy itp.)

Dane firmy

Pełna nazwa pracodawcy wraz z adresem

NIP

PKD

Data zatrudnienia poszkodowanego

Data szkolenia wstępnego

Data szkolenia okresowego

Data przeprowadzenia ostatnich badań lekarskich

Termin ważności badań lekarskich

Imię i nazwisko przedstawiciela pracowników lub innej osoby która będzie wspólnie z spec. BHP wchodziła w skład komisji badającej okoliczności i przyczyny wypadku

Imiona i nazwiska bezpośrednich świadków wypadku oraz ich stanowiska pracy